تغییر رفتارهای بهداشتی با استفاده از مشوق های مالی: بررسی از اقتصاد رفتاری

مشوق ها برای اقتصاد اساسی هستند و در بخش های دولتی و خصوصی برای تأثیرگذاری بر رفتار مورد استفاده قرار می گیرند. علاقه اخیر در استفاده از مشوق های مالی برای ترویج رفتارهای بهداشتی مطلوب و دلسرد کردن موارد ناسالم نشان داده شده است.

متن اصلی

اگر می خواهیم از طرح های تشویقی برای تأثیرگذاری بر رفتارهای بهداشتی استفاده کنیم ، مهم است که ما به آنها بهترین فرصت کار را بدهیم. اقتصاد رفتاری بینش روانشناسی را با قوانین اقتصاد ادغام می کند و تعدادی از پدیده های روانی قوی را فراهم می کند که به توضیح بهتر رفتار انسان کمک می کند. تصمیمات افراد در رابطه با مشوق ها ممکن است با ویژگی های ظریف تر شکل بگیرد - مانند گریزی از دست دادن ، اضافه وزن از احتمالات کوچک ، تخفیف بیش از حد ، افزایش بازپرداخت ، نقاط مرجع - که بسیاری از آنها از طریق تحقیقات در اقتصاد رفتاری مشخص شده اند. اگر نشان داده شود که مشوق ها یک استراتژی مفید برای تأثیرگذاری بر رفتارهای بهداشتی هستند ، باید قبل از اجرای گسترده تر آنها در برنامه های مختلف بهداشت ، بحث گسترده تری در مورد ابعاد اخلاقی مشوق ها داشته باشد.

نتیجه گیری

سیاست گذاران در سراسر جهان به طور فزاینده ای از درسهای اقتصاد رفتاری توجه می کنند و در این مقاله به بررسی چگونگی اصول کلیدی می تواند به پزشکان بهداشت عمومی کمک کند تا مداخلات مؤثر را در رابطه با طرح های تشویقی و گسترده تر طراحی کنند.

زمینه

تأثیر رفتار فردی بر نتایج بهداشتی با تخمین ها که تا 40 ٪ از مرگ و میر زودرس در جهان توسعه یافته به رفتارهای ناسالم مانند سیگار کشیدن ، رژیم غذایی ضعیف و سبک زندگی بی تحرک نسبت داده می شود [1]. کاهش عوارض و تلفات مرگ و میر در آینده به احتمال زیاد به انگیزه تغییرات در رفتار بستگی دارد زیرا در توسعه درمان ها یا فناوری های جدید و بسیاری از کشورها و سیستم های بهداشتی اکنون منابع را به این منظور هدایت می کنند [2 ، 3].

طیف وسیعی از ابزارها در اختیار سیاست گذاران هستند که به دنبال تأثیرگذاری بر رفتار از جمله قانون ، سیگنال های قیمت (مالیات و یارانه) و کمپین های اطلاعاتی هستند. اگرچه استفاده از مشوق ها در سیاست های عمومی وسیع تر چیز جدیدی نیست ، اما نقش آنها در تشویق رفتارهای بهداشتی یک پدیده نسبتاً اخیر است [4]. مشوق ها می توانند چندین فرم از جمله نقدی یا کوپن های دیگر را که می توانند برای موارد مطلوب رد و بدل شوند ، به دست آورد. شور و شوق ظاهری برای استفاده از مشوق ها برای تأثیرگذاری بر رفتارهای بهداشتی به وجود آمده است زیرا هزینه های کامل اقتصادی و اجتماعی رفتارهای ناسالم آشکار شده است و با این یافته که رفتارهای بهداشتی می تواند به طور قابل توجهی تحت تأثیر ساختار مشوق های اقتصادی باشد که افراد با آن روبرو هستند [5 ، 6]. نمونه هایی از طرح های تشویقی که اخیراً در انگلستان اجرا شده است شامل برنامه "Give It Up for Baby" در Tayside ، اسکاتلند برای تشویق افراد سیگاری باردار برای ترک این عادت و "پوند برای پوند" در کنت ، انگلیس برای تأثیرگذاری بر کنترل وزن است [7]. در مراقبت از دیابت ، برنامه های تشویقی به بیماران وعده به عنوان ابزاری برای تأثیرگذاری بر رفتار بیمار و نتایج متوسط مانند کاهش وزن نشان می دهند [8].

اما نگرانی های گسترده ای وجود دارد و تمایل دارد تا تأثیر بالقوه اجباری استفاده از مشوق ها و "ناعادلانه بودن" پاداش دادن به مردم را برای انجام کارهایی که قبلاً به نفع خودشان هستند ، متمرکز شوند [9 ، 10]. ما برخی از این رزروها را به اشتراک می گذاریم ، اما به جای اضافه کردن بیشتر به این بحث هنجاری ، ما در اینجا به روشهای مثبت متمرکز خواهیم شد که ممکن است در صورت مناسب بودن و چه زمانی مناسب باشند ، بهترین فرصت را برای کار فراهم می کنیم.

ما خواهیم دید که آیا می توان راهنمایی های بیشتری را در مورد چگونگی پیکربندی و اجرای طرح های تشویقی با استفاده از شواهدی از اقتصاد رفتاری ارائه داد. اقتصاد رفتاری پس از انتشار کتاب ریچارد تالر و کاس سانشتاین [11] برجسته شده است ، اما علم اساسی آن بر اساس دهه های تحقیقات کاربردی توسط امثال دانیل کاننمن و آموس تاورسکی ساخته شده است [12 ، 13]. برخلاف الگوهای اقتصادی انتخاب منطقی که نشان می دهد ما به اطلاعات و سیگنال های قیمت پاسخ می دهیم ، بینش از سراسر علوم رفتاری نشان می دهد که رفتار انسان در واقع تحت تأثیر متن یا محیطی است که در آن بسیاری از تصمیمات ما گرفته می شود. امروزه تئوری های "فرآیند دوگانه" را می توان در روانشناسی اجتماعی ، شخصیت ، شناختی ، بالینی و بهداشتی یافت. دو پارادایم عمومی برای تغییر رفتار در طول سالها پدید آمده است. نوع اول با هدف تغییر شناختهای مرتبه بالا مانند اعتقادات و نگرش ها به عنوان مسیری برای تأثیرگذاری بر پاسخهای عمدی با استفاده از کمپین های ترغیب و آموزش. رویکرد دوم با هدف تأثیرگذاری بر فرآیندهای ذهنی مرتبه پایین ، در نتیجه پاسخ های خودجوش ، با تغییر زمینه یا محیطی که شخص در آن عمل می کند بدون اینکه لزوماً تغییر شناختهای مرتبه بالاتر مانند اعتقادات و نگرش را تغییر دهد. به عبارت دیگر ، تمایز بین رفتارهای ناشی از تغییرات داخلی ، بازتابنده و عمدی در مقابل رفتارهای ناشی از تغییرات واکنشی خارجی ، اتوماتیک و (اغلب ناخودآگاه) است [15].

دولت ها در سراسر جهان به نقش احتمالی اقتصاد رفتاری می توانند در طراحی سیاست های عمومی مؤثرتر ایفا کنند. نمونه بارز دولت ائتلاف در انگلستان است که تاکنون توصیه هایی در مورد چگونگی رفتار عمومی در مورد کمک های خیرخواهانه و سلامت پیشگیرانه می تواند با استفاده از چارچوب MindSpace برای تغییر رفتار تأثیر بگذارد [16،17،18،19]. طراحی هوشمندانه طرح های تشویقی یکی از ابزارهای اصلی در این رویکرد جدید "رفتاری" است.

مشوق های مالی در مراقبت های بهداشتی

به خوبی ثابت شده است که قیمت بالاتر مصرف را کاهش می دهد [20]. بنابراین می بینیم که مصرف سیگار در اروپا به ازای هر 10 درصد افزایش قیمت واقعی سیگار حدود 5 درصد کاهش می یابد و افزایش قیمت الکل یکی از مؤثرترین گزینه ها برای کاهش مصرف است [21، 22].. سیگنال های قیمت برای تأثیرگذاری بر رفتار در مراقبت های بهداشتی می توانند در کنار «مالیات های گناه» سنتی شکل هایی نیز داشته باشند، به عنوان مثال با یارانه دادن به رفتارهای سالم یا پاداش دادن به تبعیت از یک برنامه درمانی. افزایش در دهه گذشته طرح هایی با هدف تغییر رفتار مرتبط با سلامت مردم با شواهدی همراه بوده است که حتی انگیزه های کوچک نیز می توانند بر انتخاب ها تأثیر مثبت بگذارند [23،24،25]. با این حال، بررسی اخیر شواهد مربوط به اثرات ابزارهای اقتصادی (قیمت ها یا درآمد) بر رفتارهای رژیم غذایی و فعالیت بدنی و پیامدهای نتیجه [26] نشان داد که شواهد از نظر پتانسیل استنتاج علّی محدود است و نتایج مبهم یا مبهم دارد. یافته های متناقض (شواهد نیز بیشتر در مورد تأثیرات بر رژیم غذایی است، با شواهد بسیار محدود برای تأثیرات بر فعالیت بدنی). این یافته ها نیاز به اجرای مداخلات و ارزیابی های قوی طراحی شده مدل های منطقی و تئوری های برنامه را برجسته می کنند.

در روانشناسی بالینی، مسیر تغییر بافتی سهم قابل توجهی از تحقیقات را به خود اختصاص داده است، زیرا رفتار درمانی کلاسیک و درمان شناختی-رفتاری بر فرآیندهای یادگیری اساسی و احتمالات محیطی تقویت تمرکز دارند [27، 28]. برنامه های تقویت احتمالی نیز کلید موفقیت پاداش ها (مشوق های مادی) هستند و اغلب در محافل روان شناسی رفتاری استفاده می شوند. به عنوان مثال، ارائه پاداش های احتمالی در مداخلات ایجاد عادات سازنده استفاده می شود. این اصل تقویتی با موفقیت برای درمان اعتیاد به مواد مخدر و سوء استفاده از مواد (از جمله مصرف سیگار و الکل) و بهبود انطباق با داروها استفاده شده است [29]. چنین مداخلاتی معمولاً شامل کسب درآمد یا امتیازهای مشروط به رفتارهای خاص بیماران است.

اثربخشی و پایداری طولانی مدت تغییر رفتاری هنگامی که مشوق ها در رفتارهای چالش برانگیزتر و پیچیده تر مانند سیگار کشیدن و چاقی هدف قرار می گیرند ، کمتر شناخته شده است [30،31،32،33]. همچنین ، با توجه به هزینه های فرصت رفتار تغییر یافته در گروه های با درآمد یکسان است ، ما همچنین ممکن است انتظار داشته باشیم که به عنوان 1 پوند برای یک فرد فقیر بیش از 1 پوند برای یک شخص ثروتمند ارزش دارد ، مشوق های کوچک نیز به احتمال زیاد بیشتر استدر گروه های کم درآمد مؤثر است [34].

بررسی از اقتصاد رفتاری

ما نمونه های جالبی از ادبیات را از طریق استراتژی جستجو از پایگاه داده های الکترونیکی از جمله (PubMed ، Embase ، Psychinfo) با استفاده از کلمات کلیدی شناسایی کردیم. ما مطالعات طولی ، مقطعی و گذشته نگر از مداخلات را با استفاده از مشوق هایی برای تغییر رفتارهای بهداشتی ، از جمله بیماران و/یا ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی بررسی کردیم. ما همچنین شامل بررسی های سیستماتیک چنین مداخلات بودیم. تیم ما به طور مستقل مقالات را مرور کرد و تفسیرها را مقایسه و مورد بحث قرار داد. نتایج تحت طبقه بندی موضوعی و انتزاع سنتز شدند. از آنجا که این یک مقاله بحث و گفتگو است ، ما بررسی همه این مطالعات را ارائه نداده ایم. ما هیچ هدفی برای سنتز شواهد نداریم. در عوض ، در نسخه خطی ما یک تحقیق نظری در مورد طراحی تشویقی و تغییر رفتار ارائه می دهیم.

اگرچه موفقیت در تعدادی از طرح های تشویقی مالی که رفتارهای بهداشتی پیشگیرانه را هدف قرار داده اند ، مشاهده شده است ، اما برخی از مشوق های مالی به هیچ وجه کار نکرده اند ، یا حتی در صورت کاهش سطح چاقی [33]. این ممکن است که مشوق ها بعید به نظر می رسد در یک سطح مقرون به صرفه در تغییر رفتارهای پیچیده خاص کار کنند. یکی دیگر از عوامل مؤثر می تواند این باشد که فکر خیلی کمی در طراحی طرح های تشویقی قبلاً اجرا شده است. رولان فریر نشان داده است كه هنگام تفكر در مورد چگونگی استفاده از مشوق های مالی برای بهبود پیشرفت تحصیلی ، چقدر مهم است [35]. در یک سری از کارآزمایی های تصادفی مبتنی بر مدرسه ، مشوق ها فقط زمانی که برای ورودی به عملکرد تولید آموزشی داده می شدند ، مؤثر بودند. مشوق های مرتبط با خروجی های آموزشی مؤثر نبودند. داده های کیفی حاکی از آن است که از آنجا که دانش آموزان عملکرد تولید آموزش را درک نمی کنند ، آنها قادر به "تبدیل هیجان خود در مورد پاداش" نیستند. همین امر ممکن است در مورد افرادی که مشوق هایی برای کاهش وزن یا متوقف کردن سیگار کشیدن ارائه می دهند ، صادق باشد.

کسانی که قالب طرح های تشویقی را انتخاب می کنند ، هنگام فکر کردن در مورد طراحی ، گزینه های بسیاری را در اختیار آنها قرار می دهند. بگذارید یک نمونه نظری از یک طرح تشویقی برای تشویق مشارکت در یک برنامه کاهش وزن بگیریم. این پاداش ممکن است برای حضور در کلاس ها داده شود و در ابتدای برنامه ، در اتمام آن یا با افزایش یا کاهش افزایش با حضور در کلاس ها ، می توان آن را در ابتدای برنامه داد. از طرف دیگر ، انگیزه می تواند به اهداف کاهش وزن واقعی بستگی داشته باشد که ناشی از پیروی از برنامه است. طرح های مختلف طرح احتمالاً منجر به نتایج مختلف می شوند.

مهم است که در مورد مؤثرترین طراحی طرح های تشویقی فکر کنید ، زیرا پاسخ های ما می تواند توسط طیف وسیعی از تعصبات و اکتشافات قابل پیش بینی شکل شود [12 ، 13 ، 36]. اقتصاد رفتاری تعدادی از پدیده های روانی قوی را برای ما فراهم می کند که به توضیح تصمیماتی که در طیف وسیعی از تنظیمات می گیریم ، از جمله پس انداز ، بهداشت و آموزش کمک می کند [15 ، 19]. شواهد نشان می دهد که رفتار انسان توسط مغز بسیار انسانی و قابل قبول ما و زمینه یا محیطی که در آن بسیاری از انتخاب های ما انجام می شود ، هدایت می شود. این یافته است که تغییرات کوچک در زمینه (nudges) می تواند به اندازه تغییر قیمت بزرگ بر رفتار تأثیر بگذارد [11 ، 37]. چنین تأثیراتی یا "برهنه" می تواند برای طراحی طرح های تشویقی مؤثرتر اعمال شود و موارد زیر را شامل شود.

ضرر و زیان بزرگتر از سود است

نشان داده شده است که ما بیشتر به ضررها واکنش نشان می دهیم تا به سودهای مشابه [38]، که در نظریه چشم انداز معروف (برنده جایزه نوبل) انتخاب مخاطره آمیز گنجانده شده است. بیزاری از دست دادن به این معنی است که شخصی که 10 پوند از جیب خود را از دست می دهد، رضایت بیشتری نسبت به فرد دیگری از درآمد 10 پوندی کسب می کند. بیشتر طرح های تشویقی تمایل دارند به شرکت کنندگان جوایزی ارائه دهند، اما ایجاد احساس از دست دادن در صورت شکست در انجام کاری ممکن است انگیزه بخش تر از پاداش دادن به همان مقدار باشد. بنابراین، به جای ارائه 10 پوند پاداش برای هر یک از ده جلسه برنامه کاهش وزن، ممکن است ارائه 100 پوند در پایان برنامه موثرتر باشد، با تمام جلسات از دست رفته کاهش 10 پوندی برجسته و دردناک تر.. با استفاده از چارچوب اقتصاد رفتاری، یک مطالعه تصادفی شده اثربخشی کوتاه مدت چنین طرحی را نشان داده است. افراد در این برنامه در یک قرارداد سپرده منطبق مشارکت کردند که در صورت رسیدن به هدف کاهش وزن یا فراتر از آن به آنها پاداش می داد اما در صورت شکست منجر به از دست دادن پاداش می شد [39]. ضرر گریزی یکی از قوی ترین پدیده های اقتصاد رفتاری است و می تواند به طور گسترده تری در طرح های تشویقی مورد استفاده قرار گیرد.

یک مداخله جالب تأثیر انگیزه های مالی را که به عنوان سود یا زیان برای ترویج غربالگری کلامیدیا در دانش آموزان ارائه می شد، با تقلید از رویکرد استاندارد اطلاع رسانی به دانش آموز در سالن های اقامت آزمایش کرد [40]. این یک کارآزمایی تصادفی خوشه ای (N = 1060؛ سن 18-24 سال) بود. به دانشجویان (بسته به شرایط) کوپن 5 پوندی در مقابل قرعه کشی 200 پوندی پیشنهاد شد. در گروه کنترل میزان غربالگری 1. 5 درصد بود، در حالی که قرعه کشی غربالگری را به 2. 8 درصد و کوپن غربالگری را به 22. 8 درصد افزایش داد. مشوق هایی که به عنوان سود در نظر گرفته شده اند، مؤثرتر از مشوق های مبتنی بر ضرر بودند (به ترتیب 10. 5٪ در مقابل 7. 1٪). این کار با آزمایش اعتبار پیش بینی نظریه چشم انداز برای تغییر رفتار سلامت در این زمینه به ادبیات کمک می کند.

در حوزه دیگری، از چنین دستکاری قاب بندی برای افزایش بهره وری کارگران کارخانه در یک آزمایش مزرعه استفاده شد [41]. آن ها مشوق های مشروط را به عنوان «زیان ها» و «درآمدها» می بینند که بهره وری را هم برای افراد و هم برای تیم ها افزایش می دهند. علاوه بر این، تیم ها به پاداش هایی که به عنوان زیان در نظر گرفته می شوند، به شدت واکنش نشان می دهند تا پاداش های قابل مقایسه به عنوان سود. بهره وری کل تیم صرفاً به دلیل دستکاری کادربندی 1٪ افزایش یافته است. مداخله جالب دیگری قدرت فقدان گریزی را برای بهبود عملکرد معلم آزمایش کرد [42]. در طول سال تحصیلی 2010-2011 شیکاگو از معلمان به طور تصادفی خواسته شد تا در یک برنامه پرداخت به ازای عملکرد با درمان های «درآمد» و «زیان» شرکت کنند. گروه «سود» مشوق های مالی سنتی را در پایان سال در قالب پاداش های مرتبط با پیشرفت دانش آموز دریافت می کرد. به معلمان گروه «زیان» مبلغی یکجا پیش پرداخت می شد و از آنها خواسته می شد که اگر دانش آموزانشان به اهداف عملکردی نرسیدند، پول را پس دهند. معلمان در هر دو شرایط در صورت رسیدن به اهداف عملکردی یکسان پاداش پولی یکسانی دریافت می کردند. این رویکرد منجر به افزایش نمرات آزمون ریاضی برای شرط ضرر با معادل افزایش کیفیت معلم با بیش از یک انحراف استاندارد شد. تیمار افزایش نتایج کوچکتر و از نظر آماری ناچیز به همراه دارد. نویسندگان تفاوت معنی داری بین شرایط ضرر و سود را به قاب بندی زیان گریزی نسبت می دهند. این تکنیک های مداخله می تواند برای بهبود بهره وری نیروی کار مراقبت های بهداشتی نیز مورد استفاده قرار گیرد.

اضافه وزن احتمالات کوچک

شواهد خوبی وجود دارد که نشان می دهد افراد بیشتر از آنچه که نظریه اقتصادی استاندارد پیشنهاد می کند، وزن بیشتری بر احتمالات کوچک می گذارند [43]، که یکی دیگر از عناصر ضروری نظریه چشم انداز است. این به توضیح محبوبیت گسترده بخت آزمایی و بیمه کمک می کند. اگرچه تمایل به اضافه وزن احتمال نتایج غیر محتمل اما برجسته می تواند منجر به قمار مشکل شود [44]، همچنین می تواند با استفاده از مداخلات سیاست عمومی مبتنی بر قرعه کشی برای تأثیر مثبت استفاده شود. برنامه های مشوق مالی مبتنی بر قرعه کشی در مداخله کاهش وزن و در بهبود پایبندی به وارفارین و کنترل ضد انعقاد موثر دیده شده است [45].

پاتل و همکاران.[46] تأثیر انواع مختلفی از مشوق های مالی مبتنی بر قرعه کشی در افزایش فعالیت بدنی در کارمندان دانشگاه پنسیلوانیا با شاخص توده بدنی 27 را آزمایش کرد. همه شرکت کنندگان از تلفن های هوشمند برای ردیابی مراحل خود در روز استفاده می کردند و به مدت 26 هفته بازخورد روزانه در مورد عملکرد دریافت می کردند (انگیزه مالی به مدت 13 هفته و سپس به مدت 13 هفته بدون مشوق پیگیری می شد). مشوق های قرعه کشی روزانه به عنوان "فرکانس بالاتر ، پاداش کوچکتر" (1 در 4 شانس برنده 5 دلار) ، "Jackpot" (1 در 400 شانس برنده 500 دلار) یا "قرعه کشی ترکیبی" (18 ٪ شانس 5 و 1 دلار "طراحی شده است.٪ احتمال 50 دلار). اندازه گیری نتیجه میانگین نسبت شرکت کنندگان بود که به هدف روزانه 7000 قدم دست یافتند. در طول مداخله ، فقط مشوق های قرعه کشی ترکیبی به طور معنی داری بیشتر از شاهد بود (38/0 در مقابل 0. 26 میانگین نسبت روزهای شرکت کننده که هدف به دست آمد). و در طول پیگیری تفاوت معنی داری وجود نداشت. این مطالعه نشان می دهد که مداخلات باید با طراحی انواع مختلف طرح های قرعه کشی آزمایش کنند.

زندگی امروز با هزینه فردا

پدیده سوم تخفیف بیش از حد است که به عنوان "تعصب موجود" نیز شناخته می شود [47 ، 48]. اقتصاددانان تصور می كنند كه ترجیحات ما بیش از امروز در مقابل فردا همانند این زمان هفته آینده و این بار در هشت روز است. اگرچه تخفیف استاندارد به سادگی می گوید که ما در هر دوره از همان نرخ تخفیف استفاده می کنیم ، شواهد به ما می گوید که امروز بسیار بزرگتر می شود به طوری که ما یکبار فکر می کنیم و به یکبار فکر می کنیم و کمتر از زمان گذشته فکر می کنیم. بنابراین با توجه به این گزینه ، برخی از افراد امروز 18 پوند را به جای 20 پوند فردا انتخاب می کنند ، اما تمایل کمتری برای گرفتن 18 پوند در هفته در هفته از 20 پوند در روز دارند. نشان داده شده است که فوری یک انگیزه می تواند بر نتیجه برنامه های تشویقی مبتنی بر کوپن برای سوء استفاده از مواد تأثیر بگذارد [29] ، و درک تخفیف های بیش از حد باید باعث شود که برنامه های طراحی با دقت بیشتری در مورد زمانی که انگیزه واقعی داده می شود ، فکر کنند.

فوری مشوق های مالی همچنین پتانسیل حمایت از ترک سیگار در بارداری را نشان می دهد. بررسی شواهد نشان می دهد که ارائه کوپن های مشروط به آزمایش سیگار کشیدن در کاهش میزان سیگار کشیدن در اواخر بارداری ، در مقایسه با کوپن های بدون آزمایش مؤثر است [49]. به طور خاص ، پیوند دادن انگیزه به نتیجه مطلوب به وضوح از ویژگی های مهم طراحی تشویقی بود.

به طور مشابه ، یک انگیزه مالی فوری برای بهبود پایبندی به داروهای ضد روانپزشکی نشان داده شده است [50]. این کارآزمایی برای هر داروی مصرف شده ، 15 پوند انگیزه برای یک گروه از بیماران ارائه می داد ، در حالی که یک گروه دوم مراقبت های معمول را دریافت کردند. اکثر بیماران و پزشکان نسبت به استفاده از مشوق ها احساس مثبت می کردند و هزینه ها نسبتاً کم بودند. بیمارانی که از این انگیزه دریافت می کردند ، بیشتر از این دارو (85 ٪ در مقابل 71 ٪) استفاده می کردند. هنگامی که مشوق ها متوقف شدند ، پایبندی به همان سطح بازگشت به کسانی که مشوق ها را دریافت نکرده بودند ، بازگشت.

افزایش به جای کاهش بازپرداخت

به طور کلی مشوق ها برای یک رفتارهای خاموش مانند واکسیناسیون موثرتر هستند [25]. درک تخفیف های بیش از حد به ویژه برای طرح های تشویقی که فقط یک پاداش یک طرفه ارائه می شود ، بسیار مفید است. برای رفتارهای پیچیده ، ممکن است در فواصل مختلف مشوق های مختلفی ارائه شود اما چگونه باید به آنها داده شود؟دیده شده است که مردم بر خلاف کاهش یا ثابت بودن ، به افزایش بازپرداخت ها پاسخ می دهند [51]. این اصل برای ایجاد مداخلات موفق برای درمان اعتیاد به مواد مخدر و سوء استفاده از مواد و بهبود رعایت دارو استفاده شده است [29]. در این مداخلات ، بیماران در ارائه نمونه های ادرار که منفی هستند یا ماده منفی هستند ، امتیاز مشروط به دست می آورند. امتیازات پاداش (تشویقی) معمولاً با ارزش کم شروع می شود و با هر نتیجه آزمایش منفی پی در پی افزایش می یابد. اگر بیمار نتواند یک نمونه برنامه ریزی شده را ارائه دهد یا نتیجه مثبت دارویی را ارائه دهد ، مقدار کوپن دوباره به مقدار کم اولیه که از آن می تواند دوباره شروع به افزایش کند ، بازگردانده می شود. از چنین طرح احتمالی تشویقی می توان برای بهبود نتایج در طیف گسترده ای از رفتارها و جمعیت های مختلف استفاده کرد.

نقاط مرجع ماده

مطالعه ای از جهان در حال توسعه پدیده دیگری را ارائه می دهد که در هنگام ارائه مشوق ها اهمیت مرجع اهمیت دارد. شواهد موجود در این زمینه نشان می دهد که مردم بیشتر به آنچه در مورد آنچه که در حال حاضر هستند از دست می دهند یا از دست می دهند ، اهمیت می دهند تا آنچه ممکن است به آنها برسد. مشخص است که بسیاری از افراد آزمایش شده برای ویروس های نقص ایمنی انسان (HIV) در جهان در حال توسعه نتایج خود را انتخاب نمی کنند. این یک چالش بزرگ برای پیشگیری از کمپین ها است و منجر به انواع کمپین های "وضعیت خود می دانید". یک برنامه در مالاوی نشان داده است که ارائه مشوق ها می تواند مردم را ترغیب کند تا نتیجه HIV خود را انتخاب کنند [52]. بیشترین افزایش جذب ، حدود 50 ٪ ، هنگامی مشاهده می شود که انگیزه از صفر و یک دهم دستمزد روز تغییر کند. ارائه پول بیشتر هنوز هم بر رفتار تأثیر می گذارد اما تا حد بسیار کمتری دارد. این یافته مطابق با یک کارکرد ابزار "مقعر" در اقتصاد است که به عنوان "کاهش سود سود درآمد" شناخته می شود (درآمد بیشتر ما را تحت تأثیر قرار می دهد) ، اما نرخ کاهش سود در هنگام افزایش درآمد باید بسیار شیب دار باشد که این چیزی نیست که این کار نیست. مدل های اقتصادی سنتی پیش بینی می کنند. نتایج حاکی از آن است که ابزار پول نسبت به نقاط مرجع که بسیار متنی و باریک تعریف شده اند ، قضاوت می شود. این یافته همچنین نشان می دهد که چنین نقاط مرجع تعریف شده محلی می تواند بر تصمیمات پیرامون قیمت و مقرون به صرفه بودن مشوق های ارائه شده تأثیر بگذارد.

نگرانی های اخلاقی

ایجاد انگیزه در رفتار در سلامت بسیار پیچیده تر از آن است که با یک استراتژی واحد انجام شود و ارائه مشوق ها (مثبت و منفی) فقط یک مسیر برای دستیابی به پیشرفت در پیامدهای بهداشتی است. مشوق های مالی به طور فزاینده ای به عنوان وسیله نقلیه مهمی برای ایجاد تغییراتی در رفتاری دیده می شود که منجر به سبک زندگی سالم تر می شود و هواداران و منتقدین به طور یکسان می توانند علاقه مند به استفاده از آنها باشند. حامیان طرح های تشویقی به طور کلی بر این باورند که افراد باید در صورت امکان به رفتارهایی که باعث بهبود نتایج بهداشتی می شوند ، تشویق شوند و مشوق های هدفمند می توانند نابرابری در پیامدهای بهداشتی را کاهش دهند [4 ، 25 ، 53]. برنامه های تشویقی را می توان به عنوان نمونه ای از پدرانه گرایی متقارن یا آزادیخواه دانست که مردم را به سمت انتخاب های بهتر سوق می دهد بدون اینکه این گزینه ها را محدود کنند [54]. اما نگرانی های اخلاقی قانونی نیز وجود دارد. جبران خسارت پولی این پتانسیل را دارد که منجر به انگیزه ذاتی "شلوغ" شود یا تا حدی نابود شود [55] ، به طوری که وقتی یک فعالیت با پاداش خارجی همراه باشد ، ممکن است شخص کمتر تمایل به انجام فعالیت در آینده بدون پاداش بیشتر داشته باشد. وادبا این حال ، این نگرانی به کارآیی مشوق ها و نه اخلاق مربوط می شود. نگرانی بیشتر از این تصور ناشی می شود که مشوق ها را می توان نوعی رشوه و/یا اجبار و مغایر با ارزشهای اجتماعی خرد کرد [56].

مارتو و همکاران.[9] یک دیدگاه روانشناختی را پیشنهاد می کند که می تواند به ما کمک کند تا در مورد مناسب بودن استفاده از مشوق ها برای تشویق تست های غربالگری مشارکت فکر کنیم. مشخص است که افراد همیشه مطابق اهداف و علایق بلند مدت خود عمل نمی کنند. ما همچنین می دانیم که در ضمن ، مردم اغلب ترجیح می دهند که متفاوت عمل کنند. به عنوان مثال ، بیشتر ما دوست داریم غذای سالم بیشتری بخوریم ، کمتر بنوشیم و سیگار را متوقف کنیم. با این وجود ، رفتارهای ما با چنین مقاصد مطابقت ندارد. ارائه پاداش/انگیزه به مردم به آنها کمک می کند تا اقدامات خود را با چنین ترجیحات تراز کنند. به این ترتیب ، مشوق ها استقلال خود را تقویت می کنند تا مطابق ترجیحات اساسی واقعی خود عمل کنند. این ممکن است توضیح دهد که چرا دولت ها و سازمان های خصوصی به طور فزاینده از مشوق های مالی یا سایر انگیزه های بیرونی برای بهبود سلامت استفاده می کنند [57]. همچنین شواهدی وجود دارد که نشان می دهد مردم از طرح های تشویقی که مقرون به صرفه هستند پشتیبانی می کنند [58 ، 59].

در نتیجه، در کنار کاوش بیشتر در مورد مناسب بودن استفاده از مشوق ها در سلامت، ما همچنین باید تعیین کنیم که آیا آنها کار می کنند و مقرون به صرفه هستند یا خیر. در حال حاضر ما نمی دانیم که طرح های تشویقی مختلف چه تأثیری بر رفتارهای مختلف سلامتی دارند یا چه تأثیری ممکن است بر گروه های مختلف اجتماعی-اقتصادی دعوت شده برای قرار ملاقات داشته باشند. اگر یاد بگیریم که مشوق ها ناموفق هستند و/یا مقرون به صرفه نیستند، اجرای گسترده تر این مداخلات غیرعاقلانه تلقی می شود و توصیه نمی شود. محققان استفاده از چنین طرح های تشویقی را در طیف وسیعی از محیط ها و با جمعیت های مختلف بررسی کرده اند. نتایج متفاوت بوده و نشان می دهد که انگیزه ها وابسته به زمینه هستند و باید بر اساس نیازها و ترجیحات گروه های مختلف به دقت برنامه ریزی شوند. به عنوان مثال، ارائه مشوق های مالی کوچک - مانند 10 پوند نقدی، یا فرصت برنده شدن 1000 پوند در قرعه کشی - باعث بهبود حضور در غربالگری چشم افراد مبتلا به دیابت نشد [60]. این مطالعه افرادی را انتخاب کرد که در دو سال گذشته در نوبت غربالگری چشم خود شرکت نکرده بودند. بیماران در دو گروه تشویقی در واقع کمتر از افرادی که دعوت نامه استاندارد را دریافت کرده بودند، در قرار ملاقات خود شرکت می کردند. دلایل این نتیجه غیرمنتظره مشخص نبود، اما همه بیماران درگیر از گروه های نسبتاً محروم با سابقه عدم حضور بودند. محققان همچنین پیشنهاد کردند که اگر دریافت کننده معتقد است که غربالگری باید ناخوشایند باشد، پیشنهاد یک مشوق ممکن است واکنش منفی ایجاد کند. این با این یافته تأیید می شود که پیشنهاد قرعه کشی - برای برنده شدن مبلغ بسیار بیشتر - با کمترین سطح حضور همراه بود.

با توجه به وعده مشوق ها برای ایجاد انگیزه مثبت رفتار، لزوماً نباید از نگرانی های مشروع در مورد استفاده گسترده تر از آنها در سیاست گذاری عمومی استفاده کنیم که ما را از مطالعه جدی آنها باز دارد. این مقاله به دنبال این است که این کار را در حالی انجام دهد که نگرانی های مربوط به استفاده از آنها را تشخیص دهد. اگر نشان داده شود که مشوق ها یک استراتژی مفید برای تأثیرگذاری بر رفتار سلامت هستند، باید بحث گسترده تری در مورد ابعاد اخلاقی مشوق ها قبل از اجرای گسترده تر آنها در برنامه های مختلف سلامت صورت گیرد.

نتیجه گیری

مشوق های مالی به طور فزاینده ای به عنوان وسیله نقلیه مهمی در نظر گرفته می شود که با استفاده از آن می توان تغییراتی در رفتاری ایجاد کرد که می تواند منجر به شیوه زندگی سالم تر شود. شواهد محدود همچنین نشان می دهد که مشوق های هدفمند می توانند نابرابری در نتایج بهداشتی را کاهش دهند [53 ، 61]. درسهایی وجود دارد که می توان از طیف وسیعی از رشته ها آموخت و ما در این مقاله روی آنهایی که از اقتصاد رفتاری هستیم متمرکز شده ایم.

پیامدهای سیاست

ما نمی توانیم برای همه شرایط فردی مشاوره خاصی به سیاست گذاران ارائه دهیم ، اما نمونه های روشنی از برنامه های سیاست و برنامه از ایده های کلی ارائه شده در این مقاله وجود دارد.

به نظر می رسد مشوق های مالی در افزایش عملکرد رفتارهای نادر (به عنوان مثال واکسیناسیون ، غربالگری) مؤثرتر است و نه در رفتارهای پایدار (به عنوان مثال سیگار کشیدن ، رژیم غذایی) [62]. بنابراین ، درسهای مربوط به مشوق ها از اقتصاد رفتاری باید در وهله اول به راحتی در مورد رفتارهای نادر اعمال شود. به عنوان مثال ، در رابطه با "اضافه وزن احتمالات کوچک" ، به عنوان مثال ، سیاست گذاران و طراحان برنامه می توانند برنامه های تشویقی واکسیناسیون را به عنوان قرعه کشی تنظیم کنند ، یعنی "اگر فرزند خود را واکسینه کنید ، ما نام شما را به قرعه کشی وارد خواهیم کرد ، و شما فقط می توانید پیروز شویدپول زیادی '

مشوق های مالی برای رفتار سالم در حال حاضر توسط کارفرمایان بزرگ یا ارائه دهندگان بیمه درمانی مورد استفاده قرار می گیرد [63 ، 64]. به عنوان مثال ، بیماران در برخی از ایالت های ایالات متحده در صورت عدم شرکت در غربالگری مراقبت های بهداشتی ، قرار ملاقات های پزشکی خود را حفظ کرده و از بین می برند ، داروهای خود را نگه می دارند و به برنامه های بهبود سلامت مطابق با ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی خود رعایت می کنند [65].

دولت ایالات متحده همچنین قاعده ای صادر کرد که کارفرمایان می توانند از پاداش های مالی و مجازات برای کارگران به ارزش 50 ٪ حق بیمه درمانی به عنوان انگیزه ای برای ترک سیگار ، ورزش ، خوردن غذای سالم تر ، کاهش وزن و کاهش کلسترول و فشار خون استفاده کنند.[66]به طور خاص ، این قانون به عنوان بخشی از برنامه های سلامتی کارکنان ، کارفرمایان را می دهد تا کارمندانی را که مطابق با استانداردهای خاص مربوط به سلامت خود هستند ، پاداش یا مجازات کنند (به عنوان مثال ، پاداش کارمندانی که از دخانیات استفاده نمی کنند یا به سطح کلسترول خاص ، وزن یا شاخص توده بدنی دست می یابند). به منظور جلوگیری از هدر رفتن منابع عمومی ، چنین برنامه هایی شواهدی را ارائه می دهد که چگونه چنین طرح های مشوق در طولانی مدت کار می کنند و کدام روش مقرون به صرفه ترین است. کارفرمایان می توانند با درج اصول اقتصاد رفتاری که در این مقاله مورد بحث قرار گرفته است ، اثربخشی چنین برنامه هایی را بهبود بخشند.

بدیهی است ، برنامه های تشویقی که هم برای ارائه دهندگان و هم برای بیماران انجام می شود ، به طور فزاینده ای گسترده شده اند. اگرچه ما در این مقاله روی بیماران و عموم مردم متمرکز شده ایم ، از مشوق ها نیز برای هدف قرار دادن رفتار ارائه دهنده به عنوان ابزاری برای بهبود کیفیت مراقبت استفاده می شود [67]. به عنوان مثال ، در سال 2004 در انگلستان ، بخش قابل توجهی از دستمزد پزشکان عمومی به چارچوب کیفیت و نتایج گره خورده است [68]. اصول رفتاری که در اینجا شرح داده شده است نیز ممکن است برای طراحی تشویقی از طرف ارائه دهنده کاربرد داشته باشد و این امکان را دارد که برخی از مشکلات مشخص شده با برنامه های فعلی را کاهش دهد [67]. پرداخت برای عملکرد (P4P) که در آن ارائه دهندگان مشوق های مالی را برای انجام مراقبت های خاص یا بهبود نتایج بالینی دریافت می کنند (یعنی اهداف عملکردی که در آن انگیزه هدف قرار می گیرد) به طور گسترده ای اجرا شده است. شواهد مهمی در مورد P4P وجود دارد ، که تاکنون یک تصویر مختلط را نشان می دهد. مطالعات در هر دو ایالات متحده [69] و انگلستان [70] نشان داده اند که در ابتدا اثرات مثبت کوتاه مدت بوده است. به عنوان مثال ، در مراقبت از دیابت ، ادبیات موجود نشان می دهد مشوق های P4P باعث تحریک سود اولیه می شود که بعداً تمایل به سطح آن دارند ، در حالی که ترک انگیزه ها تا حدی سود را برمی گرداند [8]. ما معتقدیم که طراحی مجدد رفتاری برخی از این برنامه های P4P به احتمال زیاد باعث بهبود اثربخشی آنها می شود.

در نهایت، اقتصاد رفتاری نیز استدلال هایی را علیه استفاده از مشوق ها در شرایط خاص ارائه می دهد. برخی از اقتصاددانان ادعا می کنند که ارائه مشوق های پولی ممکن است منجر به از بین بردن انگیزه واقعی ("ذاتی") شود [55]. شواهدی از فراتحلیل مطالعات تجربی وجود دارد که نشان می دهد پس از اینکه یک رفتار با پاداش بیرونی همراه شد، افراد تمایل کمتری به انجام آن رفتار بدون پاداش های خارجی بیشتر دارند. به عبارت دیگر، پاداش های بیرونی انگیزه را تضعیف می کند [71]. بنابراین، هنگام طراحی مداخلات تغییر رفتار، باید در نظر داشته باشیم که سیاست های بد طراحی شده می توانند چالش هایی را که در حال حاضر با آن مواجهیم تشدید کنند و منجر به عواقب ناخواسته ای شوند، مانند زمانی که مشوق های مالی انگیزه های درونی برای رفتارهای سالم را از بین می برند/سرکوب می کنند [72، 73].

دستورالعمل های آینده

این یک مقاله بحثی است، بنابراین ارائه داده ها اساساً توصیفی و کیفی است، زیرا هدف ما ترکیب شواهد نیست. در عوض، ما یک بررسی نظری از طراحی انگیزه و تغییر رفتار ارائه می کنیم. مشوق ها و تغییر رفتار شاید بهترین نمونه هایی باشد که در آن تلاش های واقعی برای ایجاد شکاف بین علم رفتاری و سیاست سلامت انجام شده است، زیرا مشوق ها «ابزاری» است که اغلب توسط سیاست گذاران برای تأثیرگذاری بر رفتار استفاده می شود. با این حال، علیرغم هجوم تئوری ها و گزارش های علمی اخیر، نمونه های کافی از انتقال موفقیت آمیز از علم به سیاست وجود ندارد. هدف این مقاله نشان دادن این است که شواهدی در حال حاضر وجود دارد که در آن «طراحی مشوق رفتار» می تواند پروژه های مداخله ای را با درک علمی رفتار تحریک کند.

این رویکرد در علوم اجتماعی مفید است اما محدود است. به عنوان مثال، تلنگرها یا مداخلات اقتصادی که تأثیر شدیدی بر رفتار جمعی جمعیت ها نشان می دهند، در یک سطح با دیگران قرار می گیرند که فقط یک روند کوچک و احتمالاً از نظر آماری ناچیز نشان می دهند. در حال حاضر، تصویر کاملی از اینکه کدام پیکربندی از مشوق ها بهتر عمل می کند، نداریم. بنابراین، ارزش آن را دارد که مناطقی را مشخص کنیم که به تحقیقات بیشتری نیاز دارند و مناطقی که مطالعات قوی فراوانی از یک توصیه داده شده پشتیبانی می کنند.

پس از بررسی شواهد فزاینده در مورد تأثیر نامطمئن انگیزه های مالی برای بهبود رفتارهای بهداشتی، Thirumurthy، Asch و Volpp [74] به این نتیجه رسیدند که این اصل که افراد به انگیزه ها پاسخ می دهند پشتیبانی تجربی قابل توجهی دارد، اما شیطان در جزئیات است، زیرا بزرگیاثرات اساساً بر اساس ماهیت رفتار، اندازه انگیزه، جمعیت درگیر، زمینه اجتماعی و طراحی متفاوت است (انتخاب های ظریف طراحی در نحوه قرارگیری، چارچوب بندی یا بکارگیری انگیزه ها می تواند تأثیرات قابل توجهی بر موفقیت آنها داشته باشد.). بنابراین، بررسی راه های مختلف برای پیوستن به برخی از مکانیسم های روان شناختی عمل - ضرر گریزی، تنزیل هذلولی، و افزایش بازده - ممکن است منجر به بهبود واقعی در کارایی و اثربخشی طرح های انگیزشی موجود و جدید شود. انگیزه های مبتنی بر ترکیبی از اهداف فردی و گروهی نیز نتایج امیدوارکننده ای را نشان داده است. علاوه بر این، یک رویکرد بالقوه قدرتمند ترکیب انگیزه های بیمار و ارائه دهنده است، اما اینکه آیا این مقرون به صرفه است هنوز مشخص نشده است [8].

بینش های بیشتر از علوم رفتاری می تواند به ما اجازه دهد تا طرح های تشویقی را با سایر ابزارهای سیاستی ترکیب کنیم تا از اثربخشی بلندمدت اطمینان حاصل کنیم. یکی از نمونه ها دستگاه های تعهد [15] است، که شامل تصمیم گیری عمومی در مورد آینده می شود که در صورت عدم پیگیری آن تصمیم (یا در صورت موفقیت آمیز انجام دادن آن، منفعت اضافی را به همراه دارد که منجر به هزینه های اضافی (اجتماعی و/یا مالی) می شود.). از آنجایی که بسیاری از افراد پس از برداشته شدن انگیزه به رفتارهای گذشته خود بازمی گردند، ترکیب ابزارهای تعهد با مشوق ها ممکن است برای اطمینان از تغییر رفتار درازمدت مفید باشد. شواهد محدودی از بررسی کاکرین وجود دارد که نشان می دهد قراردادهای تعهد به طور بالقوه می توانند به بهبود پایبندی به روش های تشخیصی، رژیم های درمانی یا ارتقای سلامت و ابتکارات پیشگیری از بیماری کمک کنند [75].

تنها راه واقعی برای آزمایش مداخلات بیشتر از این نوع "پیوسته" از طریق طراحی مناسب و استفاده از آزمایش های میدانی است [76]. ما کسانی را که طرح های تشویقی طراحی می کنند تشویق می کنیم تا در نظر بگیرند که چگونه برخی از درس های آموخته شده از مطالعات تجربی در مقیاس کوچک تر و تجربی تر را می توان در یک محیط طبیعی تر بررسی کرد، در نتیجه از سوگیری تصادفی سازی اجتناب کرد. ارزیابی دقیق و انتشار نتایج حاصل از طرح های فعلی و آتی نیز برای افزودن به شواهد محدودی ضروری است که به ما می گوید هنگام استفاده از مشوق ها چه کارایی دارد و چه چیزی کار نمی کند. معیار نهایی برای قضاوت در مورد شایستگی چنین مداخلاتی این است که آیا آنها سلامت و رفاه فرد را بهبود می بخشند یا خیر. و هر چه دومی بیشتر باشد، طرح تشویقی بهتر است [77، 78].